紀尾井町プラザクリニック
ドクター・スタッフ無料相談インターネット予約地図・診療時間

インターネット予約受付

治療のご予約については下記のフォームにご記入ください。
必ず確認のお電話をいたしますので、日中の連絡のつく電話番号の記入をお願い致します。
なお、個人情報の保護は徹底しております。   >> プライバシーポリシー
※再診の方のご予約に関しては、ご予約希望の日時とお名前、電話番号をご記入ください
※初診ですか？再診ですか？
※お名前 姓 　名 （全角）
※E-mailアドレス （半角）
※E-mail再入力 （半角）

お手数ですが、上と同じアドレスをもう一度ご入力ください
※電話番号

当院から必ず確認のお電話をさせていただきますので、
日中の連絡のつくお電話番号の記入をお願い致します。

- - （半角数字）
※ご希望予約日 年 月 日 （西暦半角数字） 時 分
例　2000年4月1日　15時30分
気になることが
ありましたら
ご記入ください
※初診の方は必ず、下記の欄を全てご記入ください。
お名前フリガナ 姓 　名 （全角カタカナ）
生年月日 年 月 日 （西暦半角数字）
郵便番号 - （半角数字）
住　　所
都道府県 （選択）
住所１
住所２
　 （アパート、マンション名 部屋番号など）
性　　別
年　　齢 才 （半角数字）
本日お問い合せの内容
　　
その他

※必ず確認のお電話をさせていただいておりますので、万一確認の電話がない場合には、お電話にてご連絡下さい。
※予約を取り消される場合や変更の方は、お電話にてご連絡下さい。
※当院は、先着でスケジュールを管理させていただいておりますので、ご希望に沿えない場合もございます。


ご注意について

※必ず確認のお電話をさせていただいておりますので、万一確認の電話がない場合には、お電話にてご連絡下さい。

※予約を取り消される場合や変更の方は、お電話にてご連絡下さい。

※当院は、先着でスケジュールを管理させていただいておりますので、ご希望に沿えない場合もございます。


copyright