紀尾井町プラザクリニック
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必ず確認のお電話をいたしますので、日中の連絡のつく電話番号の記入をお願い致します。
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当院から必ず確認のお電話をさせていただきますので、
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※ご希望予約日 日 (西暦半角数字)
例 2000年4月1日 15時30分
気になることが
ありましたら
ご記入ください
※初診の方は必ず、下記の欄を全てご記入ください。
お名前フリガナ  名 (全角カタカナ)
生年月日 日 (西暦半角数字)
郵便番号 - (半角数字)
住  所
都道府県 (選択)
住所1
住所2
  (アパート、マンション名 部屋番号など)
性  別
年  齢 才 (半角数字)
本日お問い合せの内容
  
その他

※必ず確認のお電話をさせていただいておりますので、万一確認の電話がない場合には、お電話にてご連絡下さい。
※予約を取り消される場合や変更の方は、お電話にてご連絡下さい。
※当院は、先着でスケジュールを管理させていただいておりますので、ご希望に沿えない場合もございます。


ご注意について

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